Intelligenza SOLYDA

Particolari clausole sulle polizze infortuni: tutto ciò che si deve  sapere sugli infortuni causati da malessere.

Sappiamo che un infortunio, in assicurese, è un evento fortuito, violento ed esterno.

Fortuito dal latino forte significa per caso, cioè non voluto; violento non è legato alla forza, la potenza o l’impeto con cui si realizza l’infortunio; violento, lo definisce la Cassazione vuol dire concentrato in una  frazione spazio/tempo come in un flash fotografico (caduta, impatto); esterno cioè che l’evento inizia al di fuori del corpo; in più che tutto sia obiettivamente constatabile.

In tal modo l’infortunio si distingue dalla malattia perché quest’ultima riguarda una alterazione dello stato di salute anche repentina ma endogena cioè che parte dall’interno del corpo. Alla fine degli anni 80 però le migliori Compagnie integravano la classica polizza infortuni da varie  estensioni di garanzia in particolare quando l’evento lesivo era causato da malessere, purché  non dovuto a condizioni patologiche preesistenti di cui l’infortunato poteva essere o non essere a conoscenza.

Analizziamo un caso che ha costituito materia di pronuncia da parte della Magistratura di Milano una ventina di anni e come va interpretata oggi 2019 la clausola.

Il caso

Il Direttore di un camping mentre era alla guida della propria autovettura fu in un primo momento colto da malore. Poi decedette e, dalla perizia medico-legale, emerse per causa di un infarto del miocardio per insufficienza coronarica miocardiosclerosi.

Non si verificò alcun incidente per il pronto intervento del trasportato. Gli eredi chiamarono in giudizio la Compagnia Assicuratrice con cui il defunto aveva stipulato una polizza infortuni compresa la clausola “infortuni da malessere” onde ottenere il pagamento della somma prevista per il caso di morte dell’Assicurato.

La polizza prevedeva infatti l’estensione della copertura assicurativa agli infortuni da malessere non dovuto a condizioni qualificatamente patologiche. La Compagnia si costituì in giudizio contestando la domanda degli attori e sostenendo che il decesso era stato determinato da cause naturali, pur essendo stato il defunto colpito da malore così come previsto in polizza dalla clausola estensiva.

Dopo aver trattato la causa e disposta idonea consulenza tecnica d’ufficio, il tribunale di Milano si pronunciò rigettando la domanda proposta dagli eredi. Secondo il tribunale per poter dirimere la questione era necessario risolvere due questioni:

a) stabilire quando si è in presenza di infortunio

b) individuare qual è l’esatto significato della clausola aggiuntiva.

Poiché non ci fu alcun incidente non si poteva quindi parlare di evento violento fortuito ed esterno; per quanto riguardava l’estensione non poteva che fare fede la formulazione della clausola aggiuntiva.

Affinché infatti si verifichi l’estensione di garanzia è comunque necessario che si verifichi un infortunio il quale può anche essere causato da un malore  non però attribuibile ad una preesistente situazione patologica dell’infortunato.

Nel caso in questione le due condizioni a) e b) prima menzionate indispensabili per l’operatività della clausola aggiuntiva cioè infortunio causato da malore non dovuto a patologia preesistente sono entrambe assenti.

La prima condizione è assente in quanto, come già detto, grazie al tempestivo intervento del trasportato a seguito del malore da cui è stato colto il conducente non si è verificato alcun incidente ed il decesso è avvenuto a seguito di infarto per insufficienza coronarica miocardiosclerosi.

Anche la seconda condizione non è da considerarsi soddisfatta in quanto la perizia medico-legale ha appurato in maniera inconfutabile la preesistenza di uno stato di alterazione delle capacità cardiache, situazione, questa, che integra la sussistenza di una condizione qualificatamente patologica.

Oggi, febbraio 2019, l’estensione al malore od incoscienza è formulata in modo più estensivo a favore dell’Assicurato senza indagare se lo stato di malore può essere causato da una patologia preesistente probabilmente non conosciuta dallo stesso Assicurato; resta invece assolutamente fondamentale che durante lo stato di malore o incoscienza si verifichi l’infortunio che rappresenta sempre l’oggetto assicurativo di tali polizze.

Concludendo anche nel settore assicurativo l’evoluzione delle clausole segue un percorso di rinnovamento e di miglioramento soprattutto in quelle Compagnie che hanno la lungimiranza di credere che una qualità migliore delle clausole contrattuali possa migliorare la fiducia degli assicurati ed incrementare fortemente così il business assicurativo.

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